aAmil - Planos de Saúde

PLANOS DE SAÚDE: SOLICITAÇÃO DE CÁLCULO

Questionario 1 - Para você e/ou sua família


Nome: Sexo:
Data nascimento:
Fone:
E-mail:
Data nascimento dependente 1:
Grau parentesco:
Data nascimento dependente 2:
Grau parentesco:
Data nascimento dependente 3:
Grau parentesco:
Data nascimento dependente 4:
Grau parentesco:
Data nascimento dependente 5:
Grau parentesco:
Data nascimento dependente 6:
Grau parentesco:
Data nascimento dependente 6:
Grau parentesco:

Questionario 2 - Para sua empresa

Nº de usuários

Idades	00-18	19-23	24-28	29-33	34- 38	39- 43	44- 48	49-53	54-58	59-63	64 ou +
Titulares Mascul.
Titulares Femin.
Depend. Mascul.
Depend. Femin.
Total

Plano atual: Bom Regular Ruim
Tempo de plano: Anos

Custo do plano atual:
Enfermaria: R$: Aptº: R$:
Nome da Empresa:
Principais cidades a serem atendidas:

É importante o preenchimento de todos os dados solicitados, para um melhor custo benefício adequado as necessidades da empresa.
Empresa:
CNPJ:
Ramo de Atividade:
Endereço:
Endereço Nº:
Complemento:
Bairro:
CEP:
Cidade:
UF:
Responsável:
Cargo:
Fone/Fax:
E-mail:
Empresa: Pública Privada Mista
Participação do funcionário no plano: %
Internação: Enfermaria Apartº
Cobertura: Regional Nacional
Tipo de plano:
Plano Ambulatorial Hospitalar Ambulatorial e/ou Hospitalar
Plano odontológico: Sim Não

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